オーストラリア留学のアイエス  出発準備情報 ワーキングホリデービザ 健康診断用紙記入方法 |
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健康診断用紙記入方法 |
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Form 26EH |
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- 申請者は、健康診断の事前に、パートAをすべて記入して下さい。
- 診察医師の立会いのもと、パートBを記入して下さい。
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| パートＡ－申請者の詳細 |
・健康診断の事前に、申請者が記入して下さい。
・ペンを使用し、明確なブロック体の英語で記入して下さい。 |
1 |
氏名 |
Family name（姓）、Given name（名） パスポートと同様に全ての名前をブロック体で記入。 |
2 |
生年月日 |
日/月/年（西暦）の順に記入。 |
3 |
性別 |
Male(男性) Female（女性）該当するものにチェックを入れる。 |
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電話番号 |
日中連絡が取れる電話番号を記入。Country Codeは日本は「81」Area Codeは最初の「0」を省いた市外局番を記入。 |
5 |
現住所 |
ローマ字で記入。Postcodeは郵便番号を記入。 |
6 |
過去５年間の職業 |
学生の場合は「Student」と記入。 |
7 |
過去５年間に居住した国 |
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8 |
オーストラリアに、どのくらい滞在予定ですか？ |
・Permanent（永住 － 永住ビザ申請者以外も含む）
・Temporary（一時居住）何年何ヶ月の滞在予定か明記 |
9 |
オーストラリアに居住している場合 |
・滞在期間はどれくらいですか？（何年何ヶ月）
・現在お持ちのビザのサブクラスは何ですか？（457などの3桁の番号を記入）
※日本からの申請の場合は未記入。 |
10 |
どの種類のビザを申請予定ですか。 |
学生ビザの場合は「Student」と記入。 |
11 |
ビザの申請を既に提出していますか？ |
No? どちらのオフィスで申請書を提出する予定ですか？（例：Tokyo）
Yes? どちらのオフィスですか？（例：Tokyo）
※日本でビザオンライン申請をした場合、「Yes」にチェックをして「Tokyo」と記入。 |
12 |
オーストラリアビザの為に健康診断を受けた事がありますか？ |
Yesの場合は何月、何年の準に記入
（例: March/2008) |
13 |
あなたはオーストラリアで：
（ａ）プロテクションビザを申請しますか？
（ｂ）オーストラリア居住者と養子縁組をする子供ですか？
（c）難民キャンプで生活していた、あるいは現在生活中ですか？
（d）オーストラリア居住者と養子縁組をする子供ですか？
（e）オーストラリアで保護を受けている子供ですか？
（f）移民以外の目的の申請ですか？
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14 |
あなたはオーストラリアで：
（a）授業の受講または講義をしますか？
（b）医療関係（治療・看護・介護など）に携わりますか？
（c）育児施設に携わりますか？ |
15 |
結核（TB）、結核の治療または結核の家族との近い接触？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。 |
16 |
病院に長期入院したり、入院を繰り返した事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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17 |
精神病または精神の落ち込みまたは精神不安などで病院にかかった事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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18 |
HIV、Ｂ型肝炎またはＣ型肝炎血液検査で異常または反応が出たことがありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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19 |
ガンまたは悪性の病気にかかった事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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20 |
糖尿病にかかった事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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21 |
心臓病、血液病にかかった事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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22 |
腎臓病または膀胱病にかかった事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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23 |
身体または知的障害がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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24 |
薬またはアルコール中毒かかった事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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25 |
病気の為政府から援助を受けた事がありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。
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26 |
あなたが飲んでいるすべての処方薬をリストしてください(経口避妊薬は含まず)
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27 |
女性のみお答え下さい。
現在、妊娠されていますか？ No かYes にチェック Yes の場合は出産予定日を記入して下さい。
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| パートB -申請者の宣誓 |
| パートBは検査医の面前でサインをしなければなりません。検診前に事前にサインしないこと。 |
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| パートC |
| パートCは検査医が記入する項目です。何も記入しないで下さい。 |
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Form 160EH |
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- 申請者は、レントゲン検査の事前に、パートAをすべて記入して下さい。
- レントゲン技師の立会いのもと、パートBを記入して下さい。
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| パートＡ－申請者の詳細 |
・レントゲン検査の事前に、申請者が記入して下さい。
・ペンを使用し、明確なブロック体の英語で記入して下さい。 |
1 |
氏名 |
Family name（姓）、Given name（名） パスポートと同様に全ての名前をブロック体で記入。 |
2 |
生年月日 |
日・月・年（西暦）の順で記入。 |
3 |
性別 |
Male(男性) Female（女性）該当するものにチェックを入れる。 |
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電話番号 |
日中連絡が取れる電話番号を記入。Country Codeは日本は「81」Area Codeは最初の「0」を省いた市外局番を記入。 |
5 |
現住所 |
ローマ字で記入。Postcodeは郵便番号を記入。 |
6 |
オーストラリアでの滞在目的 |
学生の場合は「Student」と記入 |
7 |
オーストラリアに、どのくらい滞在予定ですか？ |
・Permanent（永住 － 永住ビザ申請者以外も含む）
・Temporary（一時居住）何年何ヶ月の滞在予定か明記 |
8 |
オーストラリアに居住している場合： |
・あなたはプロテクションビザを申請するつもりですか？？
No? 申請するビザの種類は何ですか（例：Ｓｔｕｄｅｎｔ）
Yes? Question10へ |
9 |
オーストラリア国外に居住している場合 |
・申請するビザの種類は何ですか？
学生の場合は「Student」と記入 |
10 |
ビザの申請を既に提出していますか？ |
No? どちらのオフィスで申請書を提出する予定ですか？（例：Tokyo）
Yes? どちらのオフィスですか？（例：Tokyo）
※日本でビザオンライン申請をした場合、「Yes」にチェックをして「Tokyo」と記入 |
11 |
オーストラリアビザの為に健康診断を
受けた事がありますか？ |
Yes の場合は何月、何年の順に記入
（例：March/2008）
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12 |
女性のみお答え下さい。
現在、妊娠されていますか？ Yes 出産予定日を記入して下さい。
合併症などはありますか？ Yesと答えた場合は、詳細内容を具体的に説明して下さい。 |
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| パートB -申請者の宣誓 |
| パートBはレントゲン技師の面前でサインをしなければなりません。検診前に事前にサインしないこと。 |
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| パートC |
| パートCは検査医が記入する項目です。何も記入しないで下さい。 |
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